Дерматилломания: причины, проявления и лечение экскориационного расстройства

Дерматилломания — это повторяющееся повреждение собственной кожи, которое человеку трудно контролировать. Он может расчесывать, сдавливать, щипать кожу, удалять корочки и заусенцы, воздействовать на воспалительные элементы или небольшие неровности. Такое поведение может приводить к появлению ран, кровоточивости, воспаления, пигментных изменений и рубцов.

Отдельные подобные действия знакомы многим людям и сами по себе не свидетельствуют о психическом расстройстве. Основное отличие дерматилломании заключается в повторяемости поведения и снижении контроля над ним. Человек неоднократно пытается прекратить повреждение кожи, однако продолжает это делать, а последствия вызывают выраженный дискомфорт или начинают влиять на повседневную жизнь.

В современной психиатрии используется термин экскориационное расстройство, или расстройство экскориации (excoriation disorder, skin-picking disorder). Также встречаются названия «дерматилломания», «психогенная экскориация» и «невротическая экскориация». Расстройство относится к группе обсессивно-компульсивных и связанных с ними расстройств (Lochner et al., 2017).

Что такое экскориации

Термин «экскориация» используется не только в психиатрии. Экскориация в дерматологии — это поверхностное повреждение кожи, возникающее в результате механического воздействия, например расчесывания.

Поэтому наличие экскориаций еще не означает, что у человека есть дерматилломания. Например, при дерматологическом заболевании выраженный зуд может приводить к постоянному расчесыванию кожи. В этом случае повреждения являются следствием основного заболевания.

При экскориационном расстройстве центральной проблемой становится само повторяющееся поведение. Человек может воздействовать как на здоровую кожу, так и на небольшие неровности, воспалительные элементы, корочки, заусенцы или другие изменения. Чаще всего повреждаются лицо, кисти и пальцы, руки и ноги, хотя затрагиваться может практически любой участок тела (Lochner et al., 2017).

Насколько распространена дерматилломания

Дерматилломания встречается чаще, чем можно предположить. Согласно метаанализу 19 исследований с участием более 38 тысяч человек, распространенность экскориационного расстройства составляет около 3,45%. В исследованиях оно несколько чаще выявлялось у женщин, однако встречается у людей любого пола (Farhat et al., 2023).

Расстройство может возникнуть в разном возрасте, но нередко начинается в подростковом периоде. В качестве первоначального стимула иногда выступают реальные изменения кожи — например, акне или экзема. В дальнейшем воздействие на кожу может сохраняться уже как самостоятельный устойчивый поведенческий паттерн (Lochner et al., 2017).

Как проявляется дерматилломания

Проявления экскориационного расстройства различаются. В одних случаях человек целенаправленно рассматривает кожу, пытаясь обнаружить и устранить неровности или воспалительные элементы. В других действия происходят практически автоматически — например, во время чтения, просмотра фильма, работы за компьютером или разговора по телефону.

Человек может:

• • расчесывать или щипать кожу;
• • сдавливать воспалительные элементы;
• • удалять корочки с заживающих повреждений;
• • многократно ощупывать кожу в поисках неровностей;
• • повреждать кожу вокруг ногтей;
• • возвращаться к одному и тому же участку, не позволяя ему полностью зажить;
• • использовать для воздействия не только пальцы и ногти, но и пинцет или другие предметы.

Триггерами могут становиться стресс, тревога, раздражение, скука и усталость. У некоторых людей поведение чаще возникает во время малоподвижных занятий (Lochner et al., 2017).

Иногда действиям предшествует ощущение внутреннего напряжения или выраженное желание устранить определенную неровность. После воздействия человек может испытывать кратковременное облегчение. В других случаях отчетливого импульса нет, а действие осознается уже после того, как кожа оказалась повреждена.

Таким образом может формироваться устойчивый цикл:

изменение кожи или эмоциональный дискомфорт → желание воздействовать на кожу → повторяющееся действие → кратковременное облегчение → повреждение кожи → появление новой неровности или корочки → повторение действия.

Почему возникает дерматилломания

У экскориационного расстройства нет одной универсальной причины. Его развитие связывают с сочетанием биологических, психологических и поведенческих факторов.

Исследования указывают на определенную роль наследственной предрасположенности. При этом говорить о существовании отдельного «гена дерматилломании» неправильно. Генетические исследования дерматилломании и трихотилломании пока относительно немногочисленны, хотя полученные данные позволяют предполагать участие наследственных факторов и частичное пересечение с другими расстройствами обсессивно-компульсивного спектра (Reid et al., 2024).

Большое значение имеет механизм закрепления поведения. Если определенное действие приводит к уменьшению напряжения или субъективному ощущению, что дефект кожи устранен, оно может повторяться. Постепенно реакция становится привычной и в некоторых ситуациях запускается практически автоматически.

Другой механизм связан с наличием реальных или субъективно воспринимаемых несовершенств кожи. Человек замечает неровность и пытается ее устранить, однако механическое воздействие приводит к новому повреждению. Возникает корочка, воспаление или шероховатость, которые становятся следующим объектом воздействия.

Экскориационное расстройство нередко сочетается с депрессивными и тревожными расстройствами, ОКР, трихотилломанией и другими телесно-ориентированными повторяющимися действиями (Farhat et al., 2023). Такое сочетание не означает, что одно из этих состояний обязательно является непосредственной причиной другого.

Дерматилломания и телесно-ориентированные повторяющиеся действия

Дерматилломанию часто рассматривают вместе с body-focused repetitive behaviors (BFRB) — телесно-ориентированными повторяющимися действиями.

К этому спектру относятся патологическое выдергивание волос, повторяющееся повреждение кожи, выраженное обкусывание ногтей, кусание губ и внутренней поверхности щек и некоторые другие формы поведения. Для них характерно многократное повторение действия, трудности при попытке его прекратить и, при клинически выраженных формах, появление физических или психологических последствий (Sani et al., 2019).

Поэтому привычка кусать губы или внутреннюю поверхность щек не является дерматилломанией в строгом смысле слова, но может иметь сходный механизм.

Почему человек кусает губы и щеки изнутри

Кусание губ и внутренней поверхности щек может возникать автоматически во время сосредоточения, скуки или эмоционального напряжения. Иногда человек обращает внимание на небольшую неровность слизистой и пытается удалить ее зубами.

При регулярном повторении слизистая не успевает полностью восстановиться. Появляются участки раздражения, эрозии, болезненность, иногда небольшая кровоточивость. Поврежденная поверхность становится неровной, что, в свою очередь, может провоцировать дальнейшее воздействие.

Таким образом, если человек постоянно кусает губы или щеки изнутри, проблема может поддерживать сама себя: повреждение создает неровность, а неровность становится стимулом для нового повреждения.

Для изменения такого поведения важно установить ситуации, в которых оно возникает наиболее часто. После этого можно формировать конкурирующую реакцию — действие, которое невозможно выполнять одновременно с привычным. Например, при появлении импульса можно расслабить челюсть и на некоторое время мягко сомкнуть губы. Выявление привычного действия и формирование конкурирующей реакции являются важными элементами Habit Reversal Training (Lochner et al., 2017).

Если на слизистой появляются длительно незаживающие участки, выраженная болезненность или уплотнения, необходим также осмотр стоматолога.

Повторяющиеся манипуляции с воспалительными элементами кожи

Механическое удаление отдельных воспалительных элементов встречается достаточно часто и само по себе не означает наличия экскориационного расстройства.

Насторожиться стоит в случаях, когда человек длительно рассматривает поверхность кожи, многократно возвращается к одному участку, пытается устранить минимальные или практически незаметные неровности и продолжает воздействие даже после появления повреждения.

Особенно легко подобный цикл формируется при акне. Изначально существует реальный воспалительный элемент. После его механического повреждения появляется ранка, затем корочка. В дальнейшем уже сама корочка воспринимается как дефект, который необходимо удалить. После ее удаления образуется новое повреждение, и процесс начинается снова.

В результате первоначальный элемент акне мог бы исчезнуть значительно раньше, чем вызванное повторными манипуляциями повреждение кожи.

Если человек регулярно воздействует на воспалительные элементы лица или тела, целесообразно одновременно решать две задачи: лечить основное дерматологическое заболевание и изменять закрепившийся поведенческий паттерн.

Для уменьшения повторяющихся действий могут использоваться ограничение времени детального рассматривания кожи, отказ от увеличивающих зеркал, уменьшение доступности инструментов, которыми человек травмирует кожу, и временное закрытие отдельных участков подходящими повязками или специальными пластырями.

Повреждение кожи вокруг ногтей

Обкусывание заусенцев и повторное удаление кожи вокруг ногтей также может относиться к телесно-ориентированным повторяющимся действиям.

Механизм нередко аналогичен другим BFRB: небольшая неровность привлекает внимание, человек пытается ее устранить, в результате образуется новое повреждение, края которого вновь ощущаются как неровные.

Для уменьшения такого поведения важно своевременно и безопасно обрабатывать заусенцы, поддерживать кожу рук увлажненной и использовать альтернативные действия в ситуациях, когда привычка возникает автоматически.

Если кожа регулярно повреждается до крови, появляются воспаление и болезненность, а контролировать поведение самостоятельно не удается, целесообразно обсудить проблему со специалистом.

Повторяющаяся травматизация слизистой носа

Повторное механическое воздействие на слизистую носа не является специфическим признаком дерматилломании. Прежде всего необходимо исключить физические причины дискомфорта: сухость слизистой, хронический ринит, образование корочек и другие ЛОР-заболевания.

Если же действие происходит преимущественно автоматически — например, во время сосредоточенной работы, ожидания или эмоционального напряжения, — могут использоваться те же поведенческие подходы, что и при других BFRB: выявление триггеров, повышение осознанности поведения и подбор конкурирующей реакции.

При частых носовых кровотечениях, болезненности или длительно незаживающих повреждениях необходима консультация оториноларинголога.

Последствия повторного повреждения кожи

Кожа способна восстанавливаться после небольших повреждений, однако постоянная повторная травматизация нарушает нормальный процесс заживления.

Например, после повреждения формируется корочка, защищающая восстанавливающиеся ткани. Если ее регулярно удалять, поверхность раны снова открывается. В результате период заживления увеличивается.

При выраженном экскориационном расстройстве возможны длительно существующие повреждения, воспаление, вторичные инфекции, кровоточивость, изменения пигментации и рубцы. В тяжелых случаях последствия могут приводить к заметным изменениям внешности (Lochner et al., 2017).

Психологические последствия иногда оказываются не менее значимыми. Человек может стараться скрывать следы повреждений с помощью одежды или косметики, отказываться от посещения бассейна, пляжа или спортивного зала, испытывать дискомфорт при близком общении.

В тяжелых случаях на повторяющиеся действия и последующую маскировку повреждений может уходить несколько часов в день. Описаны опоздания на работу или учебу, отказ от социальных мероприятий и снижение повседневной активности (Lochner et al., 2017).

Дерматофагия

Если человек регулярно откусывает и проглатывает небольшие участки собственной кожи, используется термин дерматофагия. Такое поведение может сочетаться с повреждением кожи вокруг ногтей, обкусыванием ногтей и другими телесно-ориентированными повторяющимися действиями.

Основные последствия связаны прежде всего с постоянной травматизацией тканей. Могут возникать болезненные участки, ранки, кровоточивость и местное воспаление.

При выраженной дерматофагии важно оценивать не только состояние кожи, но и степень контроля над поведением. Если человек неоднократно пытается прекратить действие, но продолжает его выполнять и регулярно повреждает ткани, может потребоваться психотерапевтическая коррекция.

Как диагностируют дерматилломанию

Наличие расчесов, корочек или привычки воздействовать на воспалительные элементы недостаточно для постановки диагноза.

Для экскориационного расстройства характерно сочетание нескольких признаков:

• • повторяющееся воздействие на кожу приводит к ее повреждению;
• • человек неоднократно пытался уменьшить или прекратить такое поведение;
• • оно вызывает выраженный психологический дискомфорт или отрицательно влияет на социальную, учебную, профессиональную либо другую значимую деятельность.

Именно сочетание повреждения кожи, снижения контроля и значимых последствий отличает клиническое расстройство от распространенных привычек (Farhat et al., 2023).

Также необходимо установить, не объясняется ли поведение другим состоянием. Повреждение кожи может быть связано с выраженным зудом при дерматологическом заболевании, действием определенных веществ или лекарственных препаратов либо возникать в структуре другого психического расстройства.

Поэтому при жалобах на жжение, покалывание, зуд или другие необычные ощущения в коже не следует заранее считать их психологическим симптомом. Необходимо исключить дерматологические, аллергические, неврологические и другие соматические причины.

Лечение дерматилломании

Тактика лечения зависит от выраженности симптомов, характера повторяющихся действий, состояния кожи и наличия сопутствующих психических расстройств.

Наиболее изучены когнитивно-поведенческие методы, в частности Habit Reversal Training (HRT), или тренинг изменения привычки.

Суть метода заключается не в простом запрете повреждать кожу. Сначала человек учится замечать ситуации, в которых возникает привычное действие, а также распознавать его самые ранние этапы. После этого подбирается конкурирующая реакция — безопасное действие, которое физически несовместимо с привычным поведением.

Например, при возникновении импульса можно на определенное время соединить пальцы, положить ладони на поверхность стола или использовать другой заранее подобранный вариант. В исследованиях применение HRT приводило к уменьшению выраженности симптомов экскориационного расстройства (Lochner et al., 2017).

Могут применяться и подходы, включающие элементы терапии принятия и ответственности (ACT). Они направлены, в частности, на способность замечать неприятные мысли, эмоции и телесные импульсы, не реагируя на них автоматически привычным действием. Предварительные исследования сочетания ACT и поведенческих методов показали перспективные результаты, хотя объем доказательных данных пока ограничен (Lochner et al., 2017).

Медикаментозное лечение

В настоящее время не существует одного лекарственного препарата, который можно было бы считать универсальным стандартом лечения дерматилломании.

В исследованиях изучались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ламотриджин, N-ацетилцистеин и другие средства. Результаты исследований неоднородны, а доказательная база существенно меньше, чем, например, при депрессивных или тревожных расстройствах (Lochner et al., 2017).

Когда следует обратиться к специалисту

Не каждое повторяющееся действие требует психотерапевтического лечения. Обратиться за консультацией стоит, если человек регулярно повреждает кожу до появления ран или кровоточивости, формируются многочисленные рубцы и пигментные изменения, самостоятельно контролировать поведение становится трудно или после непродолжительного прекращения оно быстро возобновляется.

Важным критерием является и влияние расстройства на повседневную жизнь. При выраженной дерматилломании человек может тратить значительное время на повторяющиеся действия и последующую маскировку повреждений, избегать общения и ситуаций, в которых окружающие могут увидеть кожу. В тяжелых случаях это приводит к опозданиям на работу или учебу и отказу от социальной активности (Lochner et al., 2017).

При подозрении на экскориационное расстройство можно обратиться к психиатру или психотерапевту.