Полипрагмазия

Если отвечать на вопрос «полипрагмазия — что это такое в медицине?» максимально просто, то это одновременное применение пациентом большого количества лекарственных средств.

Термин происходит от греческих слов poly — «много» и pragma — «предмет, вещь». В зарубежной медицинской литературе чаще используется близкое понятие polypharmacy — полифармация. Общепринятого определения нет: в разных исследованиях граница полипрагмазии начиналась от двух и доходила до 11 и более лекарственных средств. Однако наиболее распространенный вариант — прием пяти и более препаратов (Сычев и соавт., 2016; Masnoon et al., 2017).

Поэтому запросы «полипрогмазия это» или «полипрогнозия это» обычно возникают из-за ошибочного написания термина. Правильно — полипрагмазия.

В клинической фармакологии существует и более содержательное определение: полипрагмазией можно считать назначение большего количества препаратов, чем действительно требуется в конкретной клинической ситуации. Д. А. Сычев и соавторы предлагают особое внимание уделять именно одновременному необоснованному назначению большого количества лекарственных средств (Сычев и соавт., 2016).

Это различие принципиально. Пять необходимых лекарств могут быть более рациональной терапией, чем два препарата, один из которых пациенту не показан.

Назначение более 5 препаратов — всегда полипрагмазия?

Во многих научных работах одновременный прием 5 и более лекарственных средств действительно используется как количественный критерий полипрагмазии. В систематическом обзоре 110 исследований именно эта граница оказалась самой распространенной: ее использовали почти в половине изученных публикаций (Masnoon et al., 2017).

Более поздний систематический обзор и метаанализ подтвердил эту особенность: среди исследований, в которых указывалось конкретное количество лекарств, порог ≥5 препаратов также использовался чаще всего (Delara et al., 2022).

В литературе встречается условное разделение:

• • малая полипрагмазия — 2–4 препарата;
• • большая — 5–9;
• • чрезмерная — 10 и более препаратов (Сычев и соавт., 2016).

Однако считать любую схему из пяти лекарств неправильной нельзя. Сам количественный критерий ничего не говорит о показаниях, дозах, взаимодействиях препаратов и заболеваниях конкретного человека. Именно поэтому современные исследователи предлагают различать обоснованную и необоснованную полипрагмазию (Masnoon et al., 2017).

Обоснованная и необоснованная полипрагмазия

Обоснованная полипрагмазия возникает, когда для достижения терапевтической цели действительно требуется несколько лекарств. Каждый компонент схемы имеет понятное показание, ожидаемая польза превышает риск, а эффективность и безопасность лечения контролируются.

Классический пример — комбинированная противотуберкулезная терапия. Аналогичная ситуация встречается при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, тяжелых инфекциях, онкологических и психических расстройствах. Иногда даже клинические рекомендации предусматривают использование более пяти препаратов при лечении одного заболевания (Сычев и соавт., 2016).

Необоснованная полипрагмазия — другая ситуация. В схеме появляются лекарства без четких показаний, дублирующие друг друга препараты, средства с неблагоприятными взаимодействиями или медикаменты, которые продолжают принимать после исчезновения необходимости в них. Иногда новый препарат назначается только для коррекции побочного эффекта предыдущего, хотя рациональнее было бы пересмотреть исходную терапию.

Таким образом, при применении лекарственных средств термином «полипрагмазия» можно описать ситуацию множественной лекарственной терапии, но оценивать ее только по числу препаратов неправильно.

Почему возникает полипрагмазия

Одна из главных причин — наличие у человека нескольких заболеваний. Наличие двух и более хронических заболеваний у пациента называется мультиморбидностью. Чем больше заболеваний требуют лечения одновременно, тем больше становится и лекарственная нагрузка (Masnoon et al., 2017).

Например, пожилой человек может получать отдельные препараты по поводу артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений сердечного ритма, хронической боли и психического расстройства. Каждое назначение само по себе может быть оправданным, но вместе они образуют сложную схему.

Есть и другие причины: обращение к нескольким врачам, которые не располагают полной информацией о назначениях коллег; сохранение старых препаратов после изменения диагноза или состояния; самолечение; одновременное использование рецептурных и безрецептурных средств, витаминов и БАДов; стремление воздействовать лекарствами на каждый отдельный симптом.

В психиатрии причиной комбинированной терапии могут становиться недостаточная эффективность одного препарата, резистентность к лечению, необходимость воздействовать на несколько групп симптомов, сопутствующие психические и соматические заболевания, а иногда — необходимость временно уменьшить побочные эффекты основного лечения (Möller et al., 2014).

Полипрагмазия и мультиморбидность — не одно и то же

Эти понятия нередко смешивают.

Мультиморбидность означает наличие у одного человека двух или более хронических заболеваний. Полипрагмазия характеризует не количество заболеваний, а лекарственную терапию — применение нескольких препаратов одновременно.

Одно часто приводит к другому, но прямого соответствия нет. Пациент с несколькими заболеваниями может получать небольшое количество препаратов, если часть состояний не требует медикаментозного лечения. И наоборот, человек с одним заболеванием иногда получает сразу несколько лекарств.

Это особенно важно при оценке рациональности терапии. Простое количество назначений без учета диагнозов пациента не позволяет определить, является ли полипрагмазия оправданной (Masnoon et al., 2017).

Насколько распространена полипрагмазия

Полипрагмазия — не редкое исключение. В крупном систематическом обзоре и метаанализе ее суммарная распространенность составила около 37%, хотя показатели значительно различались в зависимости от определения, возраста пациентов и условий оказания помощи. Особенно часто множественная лекарственная терапия встречалась среди пожилых людей и пациентов стационаров (Delara et al., 2022).

При этом цифру 37% нельзя механически переносить на каждого пациента или конкретную клинику: исследования использовали разные критерии полипрагмазии. Это еще раз показывает, почему количество препаратов следует рассматривать вместе с клиническим контекстом.

Полипрагмазия и риск побочных эффектов

Чем больше компонентов содержит схема лечения, тем больше потенциальных сочетаний между ними. Это не означает, что осложнение обязательно возникнет, но вероятность лекарственных взаимодействий и нежелательных реакций возрастает.

Риск может быть связан с лекарственно-лекарственными взаимодействиями, когда один препарат изменяет действие другого, и с лекарственно-болезненными взаимодействиями, когда препарат неблагоприятно влияет на уже имеющееся заболевание. Особенно уязвимы пожилые люди, поскольку с возрастом меняются функции печени и почек и, соответственно, процессы метаболизма и выведения лекарств (Masnoon et al., 2017).

Множественная лекарственная терапия ассоциируется с повышением риска нежелательных лекарственных реакций, падений, госпитализаций, проблем с соблюдением назначенной схемы и лекарственных взаимодействий. Эти связи особенно хорошо изучены у пожилых пациентов с мультиморбидностью (Delara et al., 2022).

Важно и другое: при появлении нового симптома бывает сложно понять, связан ли он с заболеванием, побочным действием одного лекарства или взаимодействием нескольких средств. Возникает риск так называемого каскада назначений, когда нежелательную реакцию одного препарата принимают за новое заболевание и назначают еще один препарат.

Как лекарства могут взаимодействовать между собой

Лекарственные взаимодействия происходят на разных уровнях.

При фармакокинетическом взаимодействии один препарат изменяет всасывание, распределение, метаболизм или выведение другого. В результате концентрация лекарства может стать слишком низкой и лечение перестанет работать либо, наоборот, чрезмерно высокой, что повышает риск токсических эффектов.

При фармакодинамическом взаимодействии препараты воздействуют на одни и те же или связанные физиологические процессы. Их эффекты могут усиливаться, ослабляться или изменяться.

Наконец, взаимодействие возможно еще до попадания препаратов в организм — например, при физико-химической несовместимости лекарств, которые пытаются вводить в одном растворе.

Поэтому при сложной схеме врачу важно оценивать не каждый препарат изолированно, а всю комбинацию целиком.

Полипрагмазия в психиатрии

В психиатрии комбинированная фармакотерапия встречается достаточно часто. Один пациент может одновременно получать антидепрессант, антипсихотик, нормотимик, противотревожный препарат или лекарства для коррекции соматических заболеваний.

Причины не всегда связаны с нерациональным назначением. Например, препарат может временно добавляться на период ожидания эффекта основной терапии; комбинация может применяться при недостаточном ответе на монотерапию; отдельное лекарство может быть необходимо для лечения сопутствующего расстройства. Иногда препараты некоторое время принимаются одновременно при переходе с одного средства на другое (Möller et al., 2014).

Авторы обзора по психиатрической полифармации подчеркивают, что рассматривать все комбинации лекарств как заведомо неправильные нельзя. В ряде случаев они являются рациональной реакцией на ограниченную эффективность монотерапии (Möller et al., 2014).

Но сложная психофармакотерапия создает дополнительные проблемы. Увеличивается суммарная нагрузка побочных эффектов, усложняется режим приема, снижается приверженность лечению, появляются фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия. Особенно трудно контролировать такую терапию, если препараты назначаются разными специалистами, не имеющими полной информации о всей схеме лечения (Möller et al., 2014).

Рациональная комбинация должна иметь понятную терапевтическую цель, доказательства преимущества перед более простой схемой и приемлемый профиль безопасности. Если дополнительный препарат не дает заметной пользы, необходимость его дальнейшего применения следует пересматривать.

Проблема полипрагмазии при оказании неотложной помощи больным

Неотложная помощь представляет особую ситуацию. У врача может не быть времени на длительный сбор информации, а состояние пациента иногда требует одновременного применения нескольких препаратов. Поэтому сам факт комбинированной терапии в экстренной ситуации не свидетельствует о ее нерациональности.

Риск появляется тогда, когда неизвестно, какие лекарства пациент уже принимал до обращения за помощью, имеются ли у него заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции или другие факторы, способные изменить безопасность терапии.

Кроме того, препараты, оправданно добавленные в остром периоде, не всегда нужны после стабилизации состояния. Поэтому после оказания неотложной помощи схему желательно повторно оценить: какие средства должны остаться, какие назначались только временно, нет ли дублирования действия и можно ли упростить лечение.

Такой подход хорошо иллюстрируется психиатрической практикой. Часть дополнительных препаратов может быть необходима только в остром периоде, а затем отменяться. В наблюдательных исследованиях частота некоторых комбинаций к моменту выписки существенно снижалась по сравнению с периодом стационарного лечения (Möller et al., 2014).

Как понять, что лекарств стало слишком много

Универсального «опасного числа» таблеток не существует. Насторожиться стоит не только при достижении условного порога в пять препаратов, но и тогда, когда становится непонятно, для чего нужен каждый из них.

Поводом пересмотреть схему могут быть появление новых симптомов после добавления лекарства, назначение нескольких средств с одинаковой целью, препараты без понятного актуального показания, сложный режим, из-за которого пациент регулярно ошибается в дозировках, а также ситуация, когда один препарат используется преимущественно для устранения побочного действия другого.

Не менее важный сигнал — участие сразу нескольких специалистов, каждый из которых назначает лечение независимо от остальных.

Пациенту при этом не следует самостоятельно отменять препараты, особенно психотропные, противосудорожные, сердечно-сосудистые и некоторые другие средства. Резкая отмена сама по себе может привести к ухудшению состояния.

Как врачи уменьшают риск полипрагмазии

Основной способ профилактики — регулярная ревизия всей лекарственной терапии. Врач составляет полный список препаратов и для каждого последовательно оценивает показания, эффективность, дозировку, продолжительность приема, безопасность и взаимодействия.

Важно учитывать не только лекарства, выписанные одним специалистом. В список включаются назначения других врачей, безрецептурные препараты, растительные средства, витамины и БАДы.

Если выясняется, что препарат больше не нужен либо потенциальный вред превышает пользу, врач может рассмотреть уменьшение дозы, замену или постепенную отмену. Такой процесс называют депрескрайбингом. Его задача не в том, чтобы любой ценой оставить пациенту минимальное число таблеток, а в том, чтобы сохранить только те назначения, польза которых остается обоснованной.

При сложных схемах особенно полезна консультация клинического фармаколога. Для пожилых пациентов могут дополнительно применяться специальные критерии оценки рациональности терапии.

Можно ли полностью избежать полипрагмазии?

Не всегда — и это не должно становиться самоцелью. У человека с несколькими заболеваниями попытка любой ценой сократить количество лекарств способна принести не меньше вреда, чем их избыточное назначение.

Систематические обзоры показывают, что простой числовой критерий плохо отражает рациональность терапии. Именно поэтому все больше внимания уделяется различию между appropriate polypharmacy — обоснованной полифармацией и inappropriate polypharmacy — необоснованной полифармацией (Masnoon et al., 2017).

Главный вопрос должен звучать не «как сделать так, чтобы препаратов было меньше?», а «нужен ли пациенту каждый из этих препаратов и безопасна ли их комбинация?»

Профилактика полипрагмазии

Профилактика начинается еще до назначения нового лекарства. Врач оценивает, существует ли четкое показание, нельзя ли решить проблему коррекцией уже проводимого лечения и не дублирует ли новое средство действие другого препарата.

При длительной терапии список лекарств необходимо периодически пересматривать. Особенно это важно после госпитализации, лечения острого состояния, изменения диагноза или обращения к новому специалисту.

Не менее важно оценивать фактический прием препаратов. Иногда в медицинской документации сохраняются лекарства, которые пациент давно отменил, а иногда, наоборот, человек самостоятельно принимает средства, о которых лечащий врач не знает. В литературе для первого варианта используется понятие псевдополипрагмазии — формально список лекарств оказывается больше, чем количество средств, которые пациент действительно принимает (Masnoon et al., 2017).

Главное о полипрагмазии

Полипрагмазия — это одновременное применение большого количества лекарственных средств. Наиболее распространенный количественный критерий — 5 и более препаратов, однако универсальной границы не существует (Masnoon et al., 2017; Delara et al., 2022).

Главная проблема заключается не в количестве таблеток как таковом. Несколько лекарств могут быть необходимы пациенту с мультиморбидностью, тяжелым заболеванием или состоянием, которое требует комбинированной терапии. В то же время даже небольшая схема может оказаться нерациональной, если препараты назначены без показаний, дублируют действие друг друга или образуют небезопасные сочетания.

Поэтому современный подход к полипрагмазии основан не на механическом сокращении числа лекарств, а на оценке необходимости каждого назначения, доказательств его эффективности, возможных взаимодействий, побочных эффектов и особенностей конкретного пациента. Регулярный пересмотр терапии позволяет сохранить действительно необходимые препараты и вовремя отказаться от тех, польза которых больше не превышает потенциальный риск.