Пароксизмальные расстройства (нарушения сознания)

Патологии, выражающиеся во внезапных кратковременных неврологических, периодически повторяющихся приступах (пароксизмах) – это пароксизмальные расстройства. Они могут возникать у здорового человека (взрослого и ребенка), у больного хроническим заболеванием нервной системы, а также любым соматическим. Для назначения правильного лечения специалисту необходимо знать причину появления таких проявлений.

Важно: в МКБ-10 отдельно кодируются панические атаки (F41.0) — спонтанные повторяющиеся приступы интенсивного страха, которые не связаны с органическими психическими расстройствами.

Причины

Поводом к развитию пароксизмальных состояний могут стать:

• • наследственная предрасположенность;
• • травмы головы и ЦНС (в том числе, полученные при рождении, гипоксия);
• • врожденные патологии;
• • приобретенное слабоумие;
• • незрелость головного мозга, отклонения в его развитии;
• • отравления токсинами;
• • резкая смена климата;
• • хронические заболевания;
• • инфекционные заболевания мозга;
• • вредные условия труда;
• • неблагоприятная окружающая среда;
• • частые стрессы;
• • длительное воздействие яркого света и шума;
• • зависимости – курение, алкоголизм, наркомания;
• • нарушение режима дня (сна и бодрствования);
• • тяжелая физическая работа, выраженная усталость от нее;
• • вегетативные расстройства;
• • эпилепсия;
• • расстройства психики – паническое, шизофрения, социофобия, депрессия и т. п.;
• • повышенное внутричерепное давление;
• • разные заболевания органов и систем.

Характер приступов

Пароксизмы проявляют себя:

• • приступообразной головной болью (мигренью);
• • обмороком;
• • панической атакой;
• • эпилептическим приступом;
• • расстройством сна;
• • судорогами;
• • дрожью в теле;
• • потерей ощущения времени и пространства;
• • напряженными движениями рук и ног;
• • остановкой дыхания;
• • резким изменением артериального давления и пульса;
• • ощущением дуновения ветра по телу.

Электроэнцефалограмма при таких расстройствах фиксирует ненормальную деятельность мозга: изменение волны, пики, остроконечные волны, патологические комплексы, замедление электрической активности. То есть, он работает неправильно. Пароксизмальные нарушения сознания имеют разные симптомы, которые зависят от того, почему они появляются.

Пароксизмы при эпилепсии

В этом случае припадки могут быть судорожными (трансы) и бессудорожными (абсансы). Перед первым человека обычно посещают такие предвестники, как визуальные, слуховые, звуковые галлюцинации – аура. Это может быть запах, звон, щекотка или покалывание. Судороги продолжаются несколько минут, им могут сопутствовать такие неприятные явления, как непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка дыхания, потеря сознания.

Абсанс наступает без какого-либо «предупреждения». Больной внезапно замирает, не мигая смотрит вперед, реакция на внешние раздражители отсутствует. В таком ступоре индивид находится недолго, а потом все приходит в норму. Таких бессудорожных приступов может происходить довольно много (в отличие от трансов), до сотни в день.

Истерический припадок (диссоциативные судороги, F44.5, по МКБ-10)

Истерические припадки (которые обозначаются также как психогенные, конверсионные или диссоциативные приступы) ситуационно целесообразны, носят демонстративный характер, их клинические проявления не соответствуют ни одному из известных типов эпиприпадков, а выражают представление больного о типичных проявлениях болезни. Характерны полиморфизм симптоматики, появление от приступа к приступу новых симптомов. Истерические припадки рассчитаны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают без посторонних и во сне. При повторных обследованиях выявляется отсутствие специфических изменений на ЭЭГ. При психогенных припадках у 90% пациентов закрыты глаза, тогда как при истинных эпилептических припадках это наблюдается лишь в 5% случаев. Приступы не эпилептической природы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, а эпилептический пароксизм по длительности не бывает более 3-х минут. За эпилептическую природу пароксизмов будет свидетельствовать наличие непароксизмальных психических, нейропсихологических и поведенческих симптомов, типичных для эпилепсии.

Клиницисты замечают реверсию истерических припадков в последнее время, которые считались уже архаикой. По данным ряда авторов, в последнее время наблюдается учащение истерических (конверсионных) припадков, что объясняется изменением общественного менталитета: возвратом мистики, суеверий, парамедицины, архаического мышления (сглаз, порча и т.д.), даже в интеллигентной среде.

Важно знать!

По данным Савкова В.С., психогенные неэпилептические приступы нередко диагностируются как эпилепсия и уровень инвалидности у таких пациентов такой же, как у пациентов с эпилепсией. Это обусловливает актуальность дифференцировки эпилептических и истерических приступов.

При панических расстройствах

Такое состояние также называют эпизодической пароксизмальной тревожностью. Ему свойственны спонтанные панические атаки, периодичность которых разная: несколько раз в день, один раз в год или два и продолжаться до часа.

Это внезапные приступы беспредметной тревоги с паническим ужасом, который сочетается с сердцебиениями, удушьем, тошноты, болями за грудиной, чувством нереальности, страхом умереть, сойти с ума или потерять контроль над собой.

Пароксизмальные расстройства с вегетативными, эмоциональными и когнитивными расстройствами названы как «паническая атака» (ПА) в 1980 г. в Американской классификации психических болезней (DSM — III). Этот термин принят в МКБ-10 вместо прежних: диэнцефальные кризы, церебральные вегетативные припадки, гипервентиляционные приступы, гипоталамический синдром, невроз тревоги и др. ПА включены в более широкий класс «тревожных состояний».

Симптомы панической атаки:

• • учащенное сердцебиение;
• • головокружение;
• • тошнота, доходящая до рвоты;
• • покалывание или онемение;
• • озноб или жар;
• • одышка;
• • боль в груди;
• • потливость;
• • беспокойство;
• • дереализация;
• • чувство надвигающейся опасности;
• • страх смерти.

Длительность течения приступа ПА до 20 — 30 минут, редко более часа. Частота и тяжесть ПА колеблется от 1 раза в год до нескольких раз в день. ПА встречаются в общей популяции в 2 — 5 %, а вероятность перенести 1 приступ ПА в течении всей жизни у 15 — 20 %. Чаще встречается у женщин, у молодых (до 25 лет), хотя может встретиться в любом возрасте. В позднем возрасте показан поиск соматических причин при ПА. Течение ПА: у 1/3 отмечается стабильная ремиссия, у 45 % — хроническое течение, у 25 % ремиттирующее течение с ремиссиями и обострениями в течение жизни. Со временем у пациентов с ПА возникает вероятность развития охранительного поведения, ипохондричности, суицидальных тенденций. Терапия ПА комплексная, включает психофармакотерапию (анксиолитики и антидепрессанты) и психотерапию, в которой методика выбора — когнитивно-поведенческая терапия.

Дифференциальный диагноз панического расстройства

Для идентификации панического расстройства невротической природы необходимо проводить дифференцировку со следующими клинически сходными расстройствами. При возникновении данных пароксизмов необходимо проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, гормонально активными опухолями, абстинентным синдромом, климактерием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией.

Приступ панической тревоги может быть вызван экзогенной (соматогенной) провокацией: интоксикация, гипогликемия, аллергический фактор. ПА может выступать как продром эндогенной депрессии или как атипичный тревожно-депрессивный эпизод аффективного расстройства. Кроме того, симптоматика ПА изредка бывает продромом или манифестацией шизофрении.

В позднем возрасте развитие ПА обычно по соматическим причинам. Поэтому необходимо тщательное соматическое и неврологическое обследование, а также наблюдение за клинической динамикой панических приступов.

Предсказать наступление такого пароксизма невозможно, поэтому индивид живет в постоянном их ожидании, дискомфорте и контролировать себя он не в силах. Это снижает качество жизни, не дает нормально работать и учится, дает толчок к развитию комплексов.

Пароксизмальные нарушения при расстройствах сна

Физиология сна: засыпание 15 — 20 мин., стадии сна I, II, III, IV за 45 минут с углублением сна, замедлением ритмов ЭЭГ, затем REM-фаза с завершением одного цикла сна с продолжительностью около 90 мин., и таких циклов 3 — 5 за ночь.

Виды пароксизмов нарушения сна: сомнамбулизм, кошмары, ужасы во время сна, сноговорение. Пароксизмальные нарушения возникают либо в первой трети ночного сна (сомнамбулизм), либо в REM-фазе (кошмары). Встречаются у 15 — 20 % детей дошкольного и школьного возраста [3,12].

Отмеченные диссомнические пароксизмы необходимо дифференцировать с ночными эпилептическими бессудорожными приступами сумеречных состояний.

Выражаются пароксизмальные нарушения сознания следующим образом:

• • судорогами во сне;
• • снохождением (лунатизмом);
• • вздрагиваниям при засыпании;
• • ночными кошмарами;
• • разговорами и криками во сне;
• • сонными параличами;
• • нестандартной двигательной активностью;
• • задержкой дыхания;
• • энурезом.

Кошмары во сне сильно пугают и визуально, и физическими проявлениями – скачками давления, сбиванием дыхания, тахикардией, испариной. Свои видения он принимает за настоящие, кстати, такие кошмары могут время от времени повторяться.

Сонный паралич – тоже весьма неприятное явление, так как человек не может выйти из состояния сна, с трудом открывает и тут же закрывает глаза, а его тело при этом остается скованным.

Что касается непроизвольного мочеиспускания (энуреза), то специалисты считают его следствием нарушения функций нервной системы. Просто полный мочевой пузырь вовремя не дает сигнал об этом в мозг, поэтому обратный, в необходимости его опорожнить, не приходит. Как следствие, человек после пробуждения просыпается не отдохнувшим, разбитым, вялым, с головной болью.

Пароксизмальная тахикардия

Это приступ учащенного сердцебиения, повышающего пульс до 200 у маленьких детей и 150–160 ударов в минуту у подростков. Начинается и прекращается он внезапно (длится несколько часов).

Легкое головокружение

Свойственно малышам в возрасте от одного года до трех лет. Приступ короткий – от секунд до нескольких минут, появляется 1–4 раза в месяц. Ребенок становится бледным и сильно потеет, однако сознание у него сохраняется. При этом есть опасность, что от головокружения он может упасть. С возрастом все упомянутые приступы могут пройти, но, все же, если на них не обратить внимания и не начать лечить, то есть риск появления таких осложнений:

• • изменение психической деятельности;
• • снижение памяти;
• • склонность к агрессии;
• • нарушения развития речи;
• • прогрессирование имеющихся недугов.

Родителям следует понимать: наличие пароксизмального расстройства может сигнализировать о серьезной патологии у ребенка. Поэтому при появлении указанных выше симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.

Общие аспекты в патогенезе различных пароксизмов

Несмотря на то, что пароксизмальные состояния могут возникать при совершенно различных заболеваниях, у них обычно обнаруживаются общие этиопатогенетические факторы. О патогенетической близости эпилептических и неэпилептических пароксизмальных расстройств свидетельствуют следующие данные:

• 1) У родственников больных, страдающих паническими атаками или обмороками, нередко наблюдаются типичные эпилептические припадки;
• 2) Вегетативные кризы часто могут быть факторами риска последующего возникновения эпилептических пароксизмов, особенно у взрослых;
• 3) Общие факторы риска: наследственная предрасположенность, экологические вредности, профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизация, наркотизация);
• 4) Общие провоцирующие факторы: стрессовая психотравмирующая ситуация, тяжелые физические нагрузки, нарушения режима сна и питания, сильный шум, яркий свет, сильные вестибулярные или болевые раздражения;
• 5) Высока терапевтическая активность противоэпилептических препаратов (например, антиконвульсант финлепсин) у больных с обмороками и паническими атаками;

Диагностика

Для выявления пароксизмальных нарушений сознания используется комплексная программа. Для начала специалист уточняет у пациента время появления первых приступов и при каких обстоятельствах они произошли, их характер. Ему также нужны сведения об имеющихся у визитера заболеваниях.

Лабораторные исследования включают в себя общий развернутый анализ крови, а также содержания в крови:

• • креатинина;
• • электролитов;
• • гликированного гемоглобина;
• • паратгормона;
• • тиреотропного гормона.

Проводят такие инструментальные обследования сердца:

• • электрокардиограмму;
• • эхокардиографию;
• • холтеровский мониторинг ритма;
• • дуплексное сканирование брахицефальных артерий.

Необходимы также:

• • МРТ головного мозга;
• • электроэнцефалография (в том числе с депривацией сна);
• • ЭЭГ-видеомониторинг.

Для постановки диагноза необходима консультация нескольких специалистов: психиатра, психотерапевта, невролога, кардиолога и офтальмолога.

Комплексное лечение

Для каждого пациента терапия подбирается индивидуально, исходя из его состояния, симптомов, возраста. Назначаются такие фармакологические средства:

• • антидепрессанты;
• • нормотимики;
• • атипичные нейролептики;
• • тимолептические;
• • сомногенные;
• • антипароксизмальные препараты.

Они подбираются (а также схема их приема и дозировка) постепенно по мере оказания ими определенного эффекта.

Важно! Пациент должен постоянно находиться под наблюдением врача, чтобы он контролировал состояние больного, его переносимость препаратов и побочные реакции, а в случае необходимости мог быстро их поменять. Назначают психотропные средства обычно очень осторожно, стараясь не использовать их много, в средних и малых дозах, с учетом побочек.

Но основным современным способом лечения пароксизмальных проявлений является психотерапия с широким спектром ее возможностей.

В ход идут такие методы:

• • когнитивно-поведенческая психотерапия;
• • бихевиоральная;
• • рациональная;
• • клиент-центрированная;
• • позитивная;
• • аналитическая;
• • гипнотерапия.

С больным проводят аутогенные тренировки, занятия на концентрацию внимания на позитивных аспектах, которые помогают восстановить нормальный чувственный спектр.

Заключение

Интерес к теме обусловлен широкой распространенностью и большим клиническим разнообразием пароксизмальных расстройств. Диагноз пароксизмального расстройства ставится на основании анализа собранного анамнеза, изучения клинических особенностей пароксизма, исследования соматического и неврологического статуса, результатов лабораторных, инструментальных и ЭЭГ-исследований. Лечение назначается после проведения дифференциального диагноза эпилептических и неэпилептических пароксизмов с обоснованием окончательного диагноза, желательно нозологического, и уточнения ведущих патогенетических механизмов развития пароксизма. Единой схемы лечения больных в межприступном периоде не существует, что объясняется полиэтиологичностью пароксизмов, их большим клиническим полиморфизмом и тем, что пациенты наблюдаются у специалистов различного профиля. Поэтому важно обратиться за помощью своевременно и пройти необходимую диагностику!

Процесс лечения такой патологии довольно длительный, но он обычно заканчивается положительно!

Список литературы

1. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства: Руководство для врачей / Л.Р. Зенков — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2016.
2. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы: руководство для врачей. М.:МЕДпресс-ин-форм;2016.
3. Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. М.: Медицинское информационное агентство, 2009.
4. Казенных Т.В., Бохан Н.А., Андреев С.М. Распространенность и типология пароксизмальных состояний в Томской области // Успехи современного естествознания. — 2015. — № 1-5.
5. Современная эпилептология: проблемы и решения. Под ред. Гусевой Е.И., Гехт А.Б. М.: ООО «Буки-Веди»; 2015.
6. Вейн А.М., Панические атаки // Международный медицинский журнал. — 1997. — № 3.
7. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. М: «МЕДИЦИНА»; 2000.
8. Савков В.С. Психогенные неэпилептические приступы//Сибирский медицинский журнал.-2015.- № 6.
9. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. — СПб., 1994.
10. Краснов В. Н. Тревожные расстройства: их место в современной систематике и подходы к терапии // Социальная и клиническая психиатрия. — 2008. — Т. 18, вып. 3.
11. Карвасарский Б.Д. Невротические и неврозоподобные расстройства //Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сб. тезисов научно-практической конференции/ Под общей редакцией Н.Г. Незнанова и Б.Д. Карвасарского.- СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011.