Энурез: причины, виды и современные подходы к лечению

По данным ICCS, энурез определяется как непроизвольное прерывистое мочеиспускание во время сна у детей в возрасте 5 лет и старше (Neveus et al., 2006; Ferrara et al., 2024). Распространённость этого состояния высока: около 15–20% пятилетних детей сталкиваются с ночным недержанием, к 10 годам этот показатель снижается до 5%, а среди подростков и молодых взрослых составляет 0,5–1% (Ferrara et al., 2024; Caldwell et al., 2020).

Что такое энурез и как его классифицируют

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) энурез имеет код F98.0. Это означает, что заболевание относится к категории психических расстройств и расстройств поведения, возникающих в детском и подростковом возрасте. Однако это не означает, что причина всегда психологическая: классификация отражает лишь то, что нарушение связано с процессами созревания нервной системы и контроля над мочеиспусканием.

Специалисты ICCS выделяют несколько ключевых классификаций энуреза (Austin et al., 2014; Neveus et al., 2006):

По времени возникновения:

• • Первичный энурез – ребёнок никогда не имел длительного (более 6 месяцев) периода сухих ночей. Это наиболее частая форма, встречающаяся в 80–90% случаев у детей (Harris et al., 2022).
• • Вторичный энурез – недержание возвращается после того, как ребёнок уже был сух как минимум полгода. Часто такая форма связана с психологическими стрессами, соматическими заболеваниями или неврологическими нарушениями (Ferrara et al., 2024).

По наличию дневных симптомов:

• • Моносимптомный энурез – ребёнок мочится в постель только ночью, при этом днём у него нет никаких проблем с мочеиспусканием, частоты, императивных позывов или недержания. Эта форма встречается примерно в 80–85% случаев (Pinto et al., 2024).
• • Немоносимптомный энурез – ночное недержание сочетается с дневными симптомами нижних мочевых путей: учащённым или редким мочеиспусканием, императивными позывами, дневным недержанием, затруднённым началом мочеиспускания. Присутствие таких симптомов требует особого внимания, поскольку они могут указывать на дисфункцию мочевого пузыря и требуют первоочередной коррекции (Harris et al., 2022).

По времени суток:

• • Ночной энурез – недержание происходит исключительно во сне. Это наиболее распространённый вариант.
• • Дневной энурез – непроизвольное мочеиспускание в дневное время.
• • Смешанный – сочетание ночного и дневного недержания.

Почему возникает энурез: основные причины

Энурез не является самостоятельной болезнью – это симптом, за которым стоят разные механизмы. Современная наука рассматривает три основных фактора, которые в совокупности приводят к ночному недержанию (Neveus, 2017; Ferrara et al., 2023):

• • Нарушение пробуждения – ребёнок не просыпается в ответ на сигнал о переполнении мочевого пузыря. Это не означает, что он «слишком крепко спит» или «ленится»; у таких детей действительно изменён порог пробуждения, что подтверждается нейрофизиологическими исследованиями (Ferrara et al., 2024). При этом качество сна у энуретиков часто снижено – они спят беспокойно, но не просыпаются для мочеиспускания.
• • Ночная полиурия – избыточное образование мочи ночью. В норме во время сна выделяется антидиуретический гормон (вазопрессин), который уменьшает выработку мочи. У некоторых детей этот механизм нарушен, и ночью образуется больше мочи, чем может вместить мочевой пузырь (Cammisa et al., 2025).
• • Сниженная функциональная ёмкость мочевого пузыря – пузырь не может удерживать тот объём мочи, который производится ночью. Это может быть связано как с анатомическими особенностями, так и с детрузорной гиперактивностью – избыточной активностью мышцы, выталкивающей мочу (Ferrara et al., 2024).

Дополнительные факторы риска включают:

• • Генетическую предрасположенность – если оба родителя страдали энурезом, вероятность у ребёнка достигает 77%; если один – 44%; если никто – около 15% (Ferrara et al., 2024).
• • Запоры – переполненный кишечник давит на мочевой пузырь, снижая его эффективный объём и усиливая ночное недержание. Исследования показывают, что более 80% детей с энурезом имеют запоры, а их лечение может самостоятельно устранить ночное недержание у половины пациентов (Harris et al., 2022).
• • Обструктивное апноэ сна – нарушения дыхания во сне связаны с энурезом, и лечение апноэ часто улучшает контроль над мочеиспусканием (Kiddoo, 2013).
• • Стрессы и психоэмоциональные перегрузки – развод родителей, смена школы, буллинг, рождение сиблинга – всё это может спровоцировать вторичный энурез или ухудшить течение первичного (Ferrara et al., 2019; Ferrara et al., 2023).
• • Неврологические и урологические заболевания – инфекции мочевыводящих путей, сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания почек, аномалии развития мочевого пузыря.

Энурез у взрослых: причины и особенности

Хотя энурез чаще ассоциируется с детьми, взрослые тоже могут «описаться» во сне. Ночное недержание мочи у взрослых мужчин и женщин имеет свои особенности.

У взрослых мужчин основные причины включают:

• • Доброкачественную гиперплазию предстательной железы – увеличенная простата сдавливает мочеиспускательный канал, нарушая опорожнение пузыря и способствуя ночному недержанию.
• • Последствия операций на простате.
• • Неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульты).
• • Сахарный диабет и другие эндокринные нарушения.
• • Злоупотребление алкоголем – алкоголь подавляет выработку вазопрессина и увеличивает ночной диурез.

У взрослых женщин ночной энурез чаще связан с:

• • Ослаблением мышц тазового дна после родов или в период менопаузы.
• • Гормональными изменениями, снижением уровня эстрогенов.
• • Опущением органов малого таза.
• • Хроническими инфекциями мочевыводящих путей.

Важно!

Важно подчеркнуть: энурез у взрослых – это не норма, и он требует полноценного медицинского обследования. Стеснение и откладывание визита к врачу только ухудшают ситуацию, ведь многие причины успешно устраняются при своевременном лечении (Cammisa et al., 2025).

Психосоматика энуреза: что говорят исследования

Запросы «энурез психосоматика у детей», «психосоматика энуреза у мальчиков», «неврозоподобный энурез» – одни из самых частых. И это не случайно: связь между психическим состоянием и ночным недержанием действительно существует, но она сложнее, чем «ребёнок писается от стресса».

У детей с энурезом чаще встречаются тревожные расстройства, поведенческие проблемы, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (Ferrara et al., 2023). Однако это не означает, что энурез «от нервов». Скорее, речь идёт о взаимном влиянии: стресс может ухудшить контроль над мочеиспусканием, а сам энурез – усиливать тревогу и снижать самооценку. Это порочный круг, который важно разорвать.

Некоторые авторы используют термин «неврозоподобный энурез», чтобы подчеркнуть, что в ряде случаев недержание является проявлением невротического расстройства. Однако большинство специалистов сходятся на том, что психологические факторы – это скорее модуляторы, а не первопричина. То есть они могут влиять на частоту и тяжесть энуреза, но не являются его единственной причиной (Ferrara et al., 2024).

Что делать родителям? Важно не наказывать ребёнка за «описался», не стыдить и не сравнивать с другими. Наказания и критика усугубляют тревогу и могут закрепить проблему (Harris et al., 2022). Вместо этого стоит создать спокойную, поддерживающую атмосферу, обсуждать проблему без осуждения и при необходимости обратиться к детскому психологу или психотерапевту. Работа с психологом помогает снизить тревожность, улучшить самооценку и мотивацию к лечению – а это, в свою очередь, повышает эффективность основных терапевтических методов.

Диагностика энуреза: что нужно знать

Диагностика энуреза начинается с подробного сбора анамнеза. Врачу важно понять:

• • С какого возраста ребёнок (или взрослый) сталкивается с проблемой?
• • Были ли периоды «сухих» ночей длительностью более 6 месяцев?
• • Есть ли дневные симптомы – частые или редкие мочеиспускания, императивные позывы, дневное недержание?
• • Каков режим питья и объём жидкости, выпиваемой вечером?
• • Есть ли запоры, нарушения сна, храп, остановки дыхания во сне?
• • Были ли стрессовые события в последнее время?

Физикальное обследование включает осмотр живота, пояснично-крестцовой области, оценку неврологического статуса, измерение артериального давления и роста с весом. В большинстве случаев физикальный осмотр не выявляет отклонений (Harris et al., 2022).

Лабораторные и инструментальные исследования обычно ограничиваются общим анализом мочи. Дополнительные методы (УЗИ мочевого пузыря и почек, урофлоуметрия, цистоскопия) назначаются только при подозрении на органическую патологию – например, при дневных симптомах, рецидивирующих инфекциях, подозрении на аномалии развития (Cammisa et al., 2025).

Дневник мочеиспусканий – важный инструмент, который помогает уточнить характер проблемы. Родители или сам пациент в течение 2–3 дней записывают:

• • время и объём каждого мочеиспускания;
• • объём выпитой жидкости;
• • ночные эпизоды недержания;
• • утренний объём мочи.

Это позволяет оценить функциональную ёмкость мочевого пузыря, выявить ночную полиурию и понять, какие механизмы преобладают (Harris et al., 2022).

Лечение энуреза: современные подходы

Лечение энуреза всегда начинается с информирования и разъяснения. Родителям и ребёнку важно понять, что энурез – это не вина и не лень, а состояние, которое с высокой вероятностью проходит с возрастом. Если проблема не вызывает сильного дистресса, а ребёнок и семья готовы ждать, наблюдение и поддерживающая атмосфера могут быть единственным необходимым вмешательством (Harris et al., 2022).

Однако если энурез мешает жить, снижает самооценку, ограничивает социальную активность, требуется активная терапия. Современные подходы включают немедикаментозные и медикаментозные методы, которые часто комбинируют для достижения наилучшего результата.

Немедикаментозные методы

1. Энурезный будильник (alarm therapy)

Этот метод считается золотым стандартом немедикаментозного лечения и рекомендуется как первая линия терапии (Caldwell et al., 2020; Kiddoo, 2013). Принцип прост: специальный датчик, вшитый в трусы или подкладываемый на постель, срабатывает при первых каплях мочи, издавая звуковой или вибрационный сигнал. Со временем ребёнок начинает просыпаться раньше, до того, как произойдёт полное опорожнение пузыря, и формируется условный рефлекс – просыпаться при позывах к мочеиспусканию.

Эффективность будильников подтверждена множеством исследований: от 50 до 80% детей достигают 14 последовательных сухих ночей (Caldwell et al., 2020; Ferrara et al., 2024). При этом рецидивы случаются реже, чем после медикаментозной терапии, а побочных эффектов практически нет (Cammisa et al., 2025).

Однако у метода есть важные условия:

• • Будильник требует активного участия родителей, особенно на первых неделях, пока ребёнок не научится просыпаться самостоятельно. Им придётся будить ребёнка, помогать дойти до туалета, переодеваться и перезапускать датчик.
• • Для успеха необходима мотивация ребёнка. Если ребёнок не заинтересован, метод работает хуже.
• • Оптимальная длительность терапии – 16–20 недель, хотя некоторые дети достигают результата быстрее (Kosilov et al., 2018; Ferrara et al., 2024).
• • Будильник больше подходит для детей с нормальной или сниженной ёмкостью мочевого пузыря, чем для тех, у кого преобладает ночная полиурия (Ferrara et al., 2024).

2. Поведенческая терапия и режимные мероприятия

Эти рекомендации часто называют «базовыми советами по мочевому пузырю». Они включают (Harris et al., 2022; Cammisa et al., 2025):

• • Регулярное мочеиспускание днём – каждые 2–3 часа, обязательно перед сном и сразу после пробуждения.
• • Правильный питьевой режим – основную часть жидкости ребёнок должен получать в первой половине дня; за 2–3 часа до сна объём питья ограничивают.
• • Исключение напитков с кофеином, газировки, сладких соков – они обладают мочегонным эффектом и раздражают мочевой пузырь.
• • Борьба с запорами – регулярный мягкий стул (минимум один раз в день) снижает давление на мочевой пузырь и улучшает его функцию.
• • Позитивное подкрепление – поощрять ребёнка за выполнение рекомендаций (например, за своевременное посещение туалета, за то, что он сам выключил будильник), но не за сухие ночи – это не находится в его контроле и может создавать дополнительное давление (Harris et al., 2022).

Эти меры редко работают как самостоятельное лечение моносимптомного энуреза, но они крайне важны как дополнение к другим методам и как первый шаг, особенно при наличии дневных симптомов или запоров (Cammisa et al., 2025).

3. Тренировка мышц тазового дна и диафрагмальное дыхание

Эти методы заимствованы из физиотерапии и направлены на улучшение контроля над мышцами, участвующими в удержании мочи. Исследования показывают, что упражнения на укрепление тазового дна, а также диафрагмальное дыхание могут быть эффективны при энурезе, особенно при сочетании с другими методами (Pinto et al., 2024; Cammisa et al., 2025).

4. Диета и корректировка питания

Современные рекомендации включают не только ограничение жидкости перед сном, но и коррекцию рациона. В частности, исключаются продукты, которые могут раздражать мочевой пузырь или усиливать диурез (Ferrara et al., 2015; Cammisa et al., 2025):

• • Рекомендуемые продукты: овощи, рыба, морепродукты, сухофрукты, злаки, яйца.
• • Не рекомендуются: соль, шоколад, какао, газированные напитки, чай, фруктовые соки (особенно вечером).

Вечером не рекомендуется употреблять фрукты, много воды, йогурт, сыр и молоко – они могут способствовать ночному диурезу.

Исследования также показывают, что гиперкальциурия (избыточное выведение кальция с мочой) может быть фактором, снижающим эффективность десмопрессина, поэтому ограничение продуктов, богатых кальцием, особенно вечером, может улучшить результаты лечения (Cammisa et al., 2025).

5. Дополнительные и альтернативные методы

• • Иглорефлексотерапия (акупунктура) – некоторые исследования, особенно азиатские, показывают положительные результаты, особенно при использовании лазерной акупунктуры (Kiddoo, 2013). Однако качество доказательств невысокое, метод не входит в основные международные рекомендации.
• • Гипнотерапия – отдельные исследования показывают, что гипноз может быть эффективнее отсутствия лечения, но уступает будильнику (Kiddoo, 2013). Данных недостаточно для широких рекомендаций.
• • Электростимуляция – методы транскутанной электрической стимуляции нервов (TENS) и стимуляции заднего большеберцового нерва (PTNS) изучаются как перспективные для резистентных форм энуреза, особенно при сочетании с поведенческой терапией (Pinto et al., 2024).

Медикаментозное лечение

1. Десмопрессин (dDAVP)

Десмопрессин – синтетический аналог вазопрессина, который уменьшает ночной диурез. Это препарат выбора, если ребёнку нужен быстрый результат (например, перед поездкой в лагерь) или если будильник не подходит по каким-то причинам (Ferrara et al., 2024; Cammisa et al., 2025).

Эффективность: около 70–80% детей отвечают на терапию, но рецидивы после отмены часты – до 50–70% (Ferrara et al., 2024).

2. Антихолинергические препараты (оксибутинин, солифенацин, толтеродин)

Эти препараты снижают активность детрузора (мышцы мочевого пузыря) и увеличивают его эффективный объём. Они особенно полезны при немоносимптомном энурезе, когда есть дневные симптомы гиперактивного мочевого пузыря, или при неэффективности одного десмопрессина (Ferrara et al., 2024; Cammisa et al., 2025).

Оксибутинин – единственный препарат этой группы, зарегистрированный для применения у детей.

3. Комбинированная терапия (десмопрессин + антихолинергик)

Для детей, которые не отвечают на монотерапию, комбинация десмопрессина с антихолинергиками даёт лучшие результаты, чем каждый препарат по отдельности. Исследования показывают более высокую частоту полных ответов и меньшее количество мокрых ночей (Austin et al., 2008; Ghanavati et al., 2021; Tang et al., 2024).

4. Имипрамин

Трициклический антидепрессант, который использовался для лечения энуреза десятилетиями. В настоящее время считается препаратом третьей линии из-за риска серьёзных побочных эффектов (кардиотоксичность, нарушения ритма, сухость во рту, запоры). Применяется только при резистентных формах и под строгим контролем врача (Caldwell et al., 2016; Cammisa et al., 2025).

5. Мирабегрон

Этот препарат, агонист β3-адренорецепторов, расслабляет детрузор и увеличивает ёмкость мочевого пузыря. Он хорошо изучен у взрослых с гиперактивным мочевым пузырём, а в последние годы появляются данные о его эффективности и безопасности у детей, в том числе при энурезе, резистентном к другим методам (Kim et al., 2021; Baka-Ostrowska et al., 2021).

Когда обращаться к специалисту

Поводом для консультации должны стать следующие ситуации:

• • Ребёнок старше 5–6 лет регулярно мочится в постель (чаще 1–2 раз в неделю).
• • Энурез возник после длительного периода сухих ночей (вторичный энурез).
• • Есть дневные симптомы – частое или редкое мочеиспускание, болезненность, императивные позывы, дневное недержание.
• • Ребёнок испытывает стыд, тревогу, избегает социальных контактов из-за проблемы.
• • Лечение будильником или десмопрессином не даёт результата в течение 3–4 месяцев.

Взрослым с ночным недержанием также необходимо обратиться к врачу – урологу, неврологу или терапевту, чтобы исключить серьёзные заболевания.