Сексуальные расстройства и парафилии: современный взгляд на диагностику, лечение и помощь

Сексуальность — одна из фундаментальных сторон человеческой жизни. Однако в ряде случаев сексуальные интересы, фантазии и поведение выходят за рамки того, что принято считать нормой. В таких ситуациях специалисты говорят о парафилиях — интенсивных и стойких сексуальных интересах, отличающихся от сексуального влечения к физически зрелым, взрослым партнерам, дающим добровольное согласие (Tozdan, 2024).

Диагноз «парафилическое расстройство» ставится только в том случае, если эти сексуальные интересы вызывают у человека выраженный дистресс, нарушают его социальное или профессиональное функционирование или связаны с причинением вреда другим людям (Tozdan, 2024). Как отмечают современные классификации, дистресс, вызванный исключительно моральным осуждением или социальным неприятием, не является достаточным основанием для диагностики.

Как классифицируются парафилии?

Диагностические системы: МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) парафилии включены в рубрику F65 «Расстройства сексуального предпочтения». Сюда входят:

• F65.0 Фетишизм — сексуальное возбуждение от неодушевленных предметов или негенитальных частей тела
• F65.1 Фетишистский трансвестизм — возбуждение от переодевания в одежду противоположного пола
• F65.2 Эксгибиционизм — возбуждение от демонстрации гениталий посторонним
• F65.3 Вуайеризм — возбуждение от наблюдения за ничего не подозревающим человеком в процессе раздевания или сексуальной активности
• F65.4 Педофилия — сексуальное влечение к детям
• F65.5 Садомазохизм — возбуждение от причинения или получения страдания
• F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
• F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

В более современной классификации — МКБ-11 (2022 год) и DSM-5 — произошли существенные изменения. Во-первых, был проведен четкий водораздел между парафилией как сексуальным интересом и парафилическим расстройством как клиническим диагнозом. Во-вторых, из классификации были исключены диагнозы фетишизма, фетишистского трансвестизма и садомазохизма как таковые — теперь они считаются расстройством только в тех случаях, когда поведение связано с причинением вреда или выраженным дистрессом.

В МКБ-11 парафилические расстройства включают: вуайеристическое расстройство, эксгибиционистское расстройство, педофилическое расстройство, расстройство в виде принудительного сексуального садизма, фроттеристическое расстройство, другие парафилические расстройства с участием лиц, не дающих согласия, парафилические расстройства с участием добровольных партнеров или уединенного поведения.

Отличие парафилии от парафилического расстройства

Ключевое различие, которое проводят современные классификации, заключается в следующем: парафилия — это интенсивный и стойкий сексуальный интерес к необычным объектам, ситуациям или лицам. Парафилическое расстройство — это парафилия, которая вызывает у человека страдания, нарушает его жизнь или связана с риском причинения вреда другим (Tozdan, 2024).

Например, человек может испытывать сексуальное возбуждение от наблюдения за другими людьми (вуайеризм), но никогда не действовать на основе этих импульсов и не испытывать при этом дистресса. В таком случае это парафилия, но не расстройство. Если же человек регулярно подглядывает за ничего не подозревающими людьми, рискуя быть пойманным, испытывает стыд и тревогу, но не может контролировать свое поведение — это уже парафилическое расстройство.

Основные виды парафилий: список и характеристика

Педофилия

Педофилия (код МКБ-10: F65.4) — это устойчивое, интенсивное и повторяющееся сексуальное влечение к детям препубертатного возраста (как правило, до 13 лет). Согласно диагностическим критериям, для постановки диагноза человек должен быть не моложе 16 лет и как минимум на 5 лет старше объекта влечения.

Важно различать педофилию и сексуальное насилие над детьми. Не все люди с педофилическими интересами совершают преступления, и не все преступления против детей совершаются людьми с педофилией. Многие люди с педофилическими интересами никогда не действуют на свои импульсы и ищут помощь, чтобы справиться со своим влечением (Tozdan, 2024).

Лечится ли педофилия? Этот вопрос волнует многих. Современные исследования показывают, что сексуальный интерес к детям может быть более гибким, чем считалось ранее. Как отмечает Сафье Тоздан в редакционной статье, один из пациентов с педофилическими интересами описал свой опыт так: «Если исходить из моего личного опыта, то педофильская ориентация определенно может быть преодолена… и можно стать открытым к определенным формам взрослой сексуальности. Педофилия отнюдь не так прочно закреплена, как утверждают некоторые эксперты» (Tozdan, 2024). Однако важно понимать: полное «излечение» педофилии как изменение сексуального влечения — сложный вопрос. Цель терапии обычно заключается не в изменении влечения, а в развитии навыков самоконтроля, управлении импульсами и профилактике вредоносного поведения. Некоторые люди сообщают об изменении своего сексуального интереса с течением времени, в то время как другие описывают его как достаточно стабильный (Tozdan, 2024).

Эксгибиционизм и вуайеризм

Эксгибиционизм (F65.2) проявляется в повторяющемся и интенсивном сексуальном возбуждении от демонстрации своих гениталий ничего не подозревающему человеку. Вуайеризм (F65.3) — это возбуждение от наблюдения за ничего не подозревающим человеком, который раздевается или занимается сексом.

Оба этих расстройства связаны с нарушением границ других людей и могут иметь серьезные юридические последствия. Однако важно отметить: люди с этими влечениями могут обращаться за помощью до того, как совершат правонарушение, и терапия может быть эффективной в управлении импульсами.

Фроттеризм

Фроттеристическое расстройство (F65.81) характеризуется возбуждением от прикосновений или трения о не дающего согласия человека в общественных местах. Это расстройство часто остается незамеченным, так как многие инциденты не сообщаются, однако оно может вызывать значительный дистресс как у человека с расстройством, так и у его жертв.

Садизм и мазохизм

Сексуальный садизм и сексуальный мазохизм — это расстройства, связанные с получением сексуального возбуждения от причинения или получения физического или психологического страдания. В МКБ-11 эти расстройства были пересмотрены: теперь выделяется «расстройство в виде принудительного сексуального садизма», которое отличается от добровольных садомазохистских практик между согласными взрослыми.

Термины «садизм» и «мазохизм» имеют историческое происхождение: они названы в честь французского маркиза де Сада (1740-1814), известного своими насильственными порнографическими романами, и барона Леопольда фон Захер-Мазоха (1835-1895), автора, прославившегося эстетизацией боли и подчинения.

Фетишизм

Фетишизм (F65.0) — это сексуальное возбуждение от неодушевленных предметов (например, нижнего белья, обуви) или негенитальных частей тела (например, ног, волос). В МКБ-11 фетишизм больше не считается расстройством, если он не вызывает дистресса или вреда. Это отражает сдвиг в понимании: многие фетишистские интересы являются частью нормального разнообразия человеческой сексуальности.

Трансвестизм

Фетишистский трансвестизм (F65.1) — это возбуждение от переодевания в одежду противоположного пола. Важно отличать это расстройство от трансгендерности (F64.0) — устойчивого желания жить и восприниматься как человек противоположного пола.

Сомнофилия

Сомнофилия — это сексуальная девиация, выражающаяся в навязчивом стремлении к сексуальной активности со спящим партнером, человеком в бессознательном состоянии или коме. Термин был введен Джоном Мани в 1986 году. Это редкая и малоисследованная парафилия. Сомнофилия может быть предвестником или неявной формой некрофилии.

С клинической точки зрения сомнофилия представляет особую сложность, поскольку объект влечения не может дать согласие на сексуальный контакт. Люди с этим расстройством нуждаются в специализированной помощи для управления своими импульсами и предотвращения вредоносного поведения.

Урофилия

Урофилия (также известная как уролагния) — это получение сексуального удовольствия от запаха, вкуса мочи, процесса мочеиспускания или от желания помочиться на партнера (или чтобы партнер помочился на вас).

Урофилия — малоизученная область. Как и другие парафилии, она становится расстройством только в том случае, если вызывает дистресс или приводит к негативным последствиям. В некоторых случаях урофилия может сочетаться с другими психическими расстройствами.

Другие парафилии

В рубрику F65.8 «Другие расстройства сексуального предпочтения» входят:

• Некрофилия — сексуальное влечение к трупам
• Зоофилия — сексуальное влечение к животным
• Копрофилия — возбуждение от фекалий
• Урофилия — возбуждение от мочи
• Телефонная скатология — возбуждение от непристойных телефонных звонков

Расстройства половой идентификации

Отдельную группу составляют расстройства половой идентификации (код F64):

• F64.0 Транссексуализм — устойчивое желание жить и восприниматься как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое дискомфортом от своего анатомического пола
• F64.1 Трансвестизм двойной роли — переодевание в одежду противоположного пола без сексуального возбуждения
• F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте
• F64.8 Другие расстройства половой идентификации
• F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное

Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией

Рубрика F66 включает:

• F66.0 Расстройство сексуального созревания
• F66.1 Эгодистоническая половая ориентация
• F66.2 Расстройство сексуальных отношений — когда сексуальная ориентация становится причиной трудностей в формировании и поддержании отношений
• F66.9 Расстройство психосексуального развития неуточненное

Компульсивное сексуальное расстройство

Отдельного внимания заслуживает компульсивное сексуальное расстройство (CSBD), которое в МКБ-11 включено в раздел расстройств контроля импульсов. Это расстройство характеризуется устойчивой неспособностью контролировать интенсивные, повторяющиеся сексуальные импульсы или побуждения, что приводит к повторяющемуся сексуальному поведению.

Важно отличать CSBD от просто высокой сексуальной активности. Ключевые признаки CSBD:

• Сексуальная активность становится центральным фокусом жизни в ущерб здоровью, уходу за собой и другим обязанностям
• Многочисленные безуспешные попытки сократить сексуальное поведение
• Продолжение сексуального поведения, несмотря на негативные последствия
• Поведение сохраняется в течение длительного периода (6 месяцев и более)
• Вызывает выраженный дистресс или нарушение функционирования

При этом, как подчеркивают авторы, дистресс, связанный исключительно с моральным осуждением или социальным неприятием сексуальных импульсов или поведения, не является достаточным для постановки диагноза.

CSBD может проявляться в различных формах: сексуальное поведение с другими людьми, мастурбация, использование порнографии или киберсекс. Оно часто сочетается с тревожными расстройствами (46-96%), расстройствами настроения (39-81%), СДВГ (18,7%) и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (46-71%).

Сексуальные дисфункции (F52)

Рубрика F52 «Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями» включает:

• F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения
• F52.1 Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия
• F52.2 Недостаточность генитальной реакции — сюда относится психогенная эректильная дисфункция
• F52.9 Сексуальная дисфункция неуточненная

Эректильная дисфункция может иметь как психогенные, так и органические причины. В МКБ-10 психогенные нарушения эрекции кодируются как F52.2. Органическая импотенция кодируется как N48.4.

Причины и факторы развития парафилий

Причины сексуальных расстройств многообразны и включают:

• Биологические факторы — генетические особенности, гормональный дисбаланс, нейробиологические изменения
• Психологические факторы — ранние травматические переживания, нарушения привязанности, особенности формирования сексуальности
• Социальные и культурные факторы — влияние воспитания, религиозных и культурных норм, социального окружения
• Психиатрические коморбидности — тревожные расстройства, депрессия, расстройства личности, СДВГ
• Органические факторы — неврологические заболевания, поражения головного мозга, прием некоторых лекарств

Лечение парафилических расстройств

Психотерапевтические подходы

Современное лечение парафилических расстройств включает несколько психотерапевтических подходов:

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее изученный и эффективный подход. КПТ помогает:

• Выявить и изменить дезадаптивные мысли и убеждения
• Развить навыки управления импульсами
• Научиться распознавать триггеры и предотвращать рецидивы
• Сформировать здоровые стратегии совладания

• Мотивационное интервью — помогает укрепить мотивацию к изменениям
• Терапия принятия и ответственности (ACT) — развивает психологическую гибкость
• Групповая терапия — обеспечивает поддержку и обратную связь
• Семейная и парная терапия — при вовлеченности партнера

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение применяется в зависимости от тяжести состояния и риска:

• Уровень 1 (легкие случаи): только психотерапия
• Уровень 2 (умеренные случаи): СИОЗС (флуоксетин, сертралин) или налтрексон
• Уровень 3 (тяжелые случаи): комбинация СИОЗС и налтрексона

При парафилиях с высоким риском причинения вреда могут применяться тестостерон-снижающие препараты (ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат) или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Эти препараты требуют тщательного медицинского наблюдения и информированного согласия пациента.

Сексуальные расстройства и закон: что нужно знать

Важно!

В России, как и в других странах, некоторые формы парафилического поведения являются уголовно наказуемыми. Важно понимать: наличие диагноза не освобождает от ответственности за противоправные действия, но может учитываться при назначении наказания и выборе мер медицинского характера.

Сексуальные действия с лицами, не достигшими 16-летнего возраста, без их добровольного согласия, а также с использованием беспомощного состояния (в том числе сна — сомнофилия) являются уголовными преступлениями.

Когда следует обратиться к специалисту?

Обратиться к сексологу, психиатру или психотерапевту стоит в следующих случаях:

• Ваши сексуальные фантазии, импульсы или поведение вызывают у вас дистресс, стыд или тревогу
• Вы не можете контролировать свои сексуальные импульсы
• Ваше сексуальное поведение создает проблемы в отношениях, на работе или в других сферах жизни
• Вы боитесь, что можете причинить вред себе или другим
• Вы испытываете влечение к объектам или ситуациям, которые считаете неприемлемыми
• У вас есть трудности с сексуальным функционированием (эректильная дисфункция, отсутствие влечения и т.д.)

Список литературы

1. А. А. Ткаченко, «Сексуальные извращения — парафилии». М.: Триада-Х, 1999. — 461 с.
2. S. Tozdan, «A brief unstructured literature review on the history of paraphilias». IJIR: Your Sexual Medicine Journal, 2025, 37:186-192.
3. P. Briken et al., «Assessment and treatment of compulsive sexual behavior disorder: a sexual medicine perspective». Sexual Medicine Reviews, 2024, 12(3):355-370.
4. M. R. Thakur, R. Yadav, R. S. Bhanwar, «Narrative Review of Paraphilias: An Indian Perspective». Indian J Psychol Med. 2025;47(6):539-548.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association, 2022.
6. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). World Health Organization, 2022.
7. Practical Guide to Paraphilia and Paraphilic Disorders. Под ред. Richard Balon. Springer, 2016.
8. D. Turner et al., «The World Federation of Societies of Biological Psychiatry guidelines on the assessment and pharmacological treatment of compulsive sexual behaviour disorder». 2022.
9. E. T. Deehan, R. M. Bartels, «A Qualitative Exploration of Sleep-Related Sexual Interests: Somnophilia and Dormaphilia». Sex Abuse, 2023 Apr;35(3):288-312.