Дисфория: почему мир кажется серым и злым?

---

Что скрывается за приступами тоски и раздражения, и как современная медицина возвращает вкус к жизни

Бывает, вы просыпаетесь с камнем на душе, а каждая мелочь — от звука перфоратора за стеной до невинного вопроса близких — вызывает прилив глухого бешенства или желание заплакать? Если это состояние затягивается и возникает без видимых причин, психиатры называют его дисфорией. Это не особенность характера и не просто «встал не с той ноги». Это патологический эмоциональный дискомфорт, который может сопровождать целый ряд психических расстройств.

Что такое дисфория в психиатрии и психологии?

В психологии и психиатрии дисфория — это состояние, полярное эйфории. Если эйфория — это беспричинное блаженство, то дисфория — это беспричинное мрачное недовольство собой и миром.

Тоскливо-злобное настроение, возникающее без всякой причины — это классическое и самое точное описание дисфорического эпизода. Человек испытывает внутреннее напряжение, враждебность к окружающим, раздражительность, часто доходящую до вспышек гнева, и глубокую подавленность.

Важно различать понятия:

• · Дисфория — это симптом (отдельное проявление).
• · Дисфорический синдром — это уже комплекс симптомов, который включает не только само тоскливо-злобное настроение, но и сопутствующие вегетативные, поведенческие и когнитивные нарушения (например, бессонницу, агрессию, мрачные мысли).
• · Дисфорическое расстройство — в чистом виде такой диагноз ставится редко. Исключение составляет предменструальное дисфорическое расстройство, которое выделено в отдельную диагностическую категорию в МКБ-11 и DSM-5.

Симптомы дисфории: три грани страдания

Симптомы дисфории многогранны и затрагивают как эмоции, так и тело.

1. Эмоциональные и когнитивные проявления:

• · Стойкая раздражительность и гнев: реакция на минимальные раздражители неадекватно бурная.
• · Ангедония: потеря удовольствия от занятий, которые раньше приносили радость.
• · Враждебность и подозрительность: ощущение, что мир настроен против вас.
• · Ощущение внутренней пустоты и тоски.

2. Поведенческие проявления:

• · Вербальная и иногда физическая агрессия.
• · Импульсивные поступки, о которых человек потом сожалеет. Возможны импульсивные влечения — бродяжничество, алкогольные или сексуальные эксцессы.
• · Социальная изоляция («чтобы никого не видеть и не срываться»).

3. Соматические (телесные) проявления:

• · Нарушения сна.
• · Двигательное беспокойство — непоседливость, которая в части случаев достигает степени двигательного возбуждения, реже — состояние заторможенности.
• · Мышечное напряжение.
• · Отсутствие аппетита или компульсивное переедание.

При каких психических состояниях чаще всего возникает дисфория?

Дисфория редко существует сама по себе — в большинстве случаев она является симптомом или синдромом, сопровождающим основное заболевание. Понимание этого контекста критически важно для правильной диагностики и лечения.

1. Расстройства настроения (аффективные расстройства)

• · Депрессивные расстройства. При дисфорической депрессии в клинической картине доминирует не апатия и заторможенность, а раздражительность, гневливость и внутреннее напряжение. Исследование, опубликованное в Journal of Affective Disorders (Kim et al., 2024), подчеркивает, что наличие выраженных дисфорических черт при депрессивном эпизоде является предиктором более тяжелого течения болезни и повышает риск импульсивного суицидального поведения.
• · Биполярное аффективное расстройство. Дисфория часто встречается при смешанных эпизодах, когда симптомы депрессии и мании сосуществуют одновременно. Это состояние характеризуется высоким риском самоубийства.

2. Расстройства личности

• · Пограничное расстройство личности (ПРЛ). Дисфория является практически ядерным симптомом ПРЛ. Пациенты испытывают хроническое чувство внутренней пустоты, которое периодически прорывается острыми эпизодами тоскливо-злобного настроения. Как отмечают специалисты, дисфория при ПРЛ часто связана со страхом быть покинутым и проявляется как смесь депрессии, тревоги, ярости и отчаяния.
• · Другие расстройства личности также часто сопровождаются дисфорическими состояниями. Исследования, опубликованные в Current Opinion in Psychiatry (2022), подтверждают высокую распространенность дисфорических эпизодов у этих пациентов.

3. Эпилепсия и органические поражения головного мозга

Дисфория является классическим симптомом эпилепсии, особенно при височной локализации очага. Дисфорические эпизоды могут возникать спонтанно и длиться от нескольких часов до нескольких дней, часто предшествуя эпилептическому припадку или замещая его (так называемые «эквиваленты припадков»). У лиц с последствиями органического поражения головного мозга (например, после черепно-мозговых травм) дисфория постоянно сопровождается повышенной чувствительностью к раздражителям, головными болями, головокружением.

4. Шизофрения и другие психотические расстройства

При шизофрении дисфория может возникать как в рамках продуктивной симптоматики, так и на фоне постпсихотической депрессии. Может осложняться бредом различного содержания или измененным сознанием.

5. Расстройства пищевого поведения

У пациентов с нервной анорексией и булимией дисфория часто сопутствует искаженному восприятию собственного тела и может усиливаться после эпизодов переедания или ограничения пищи.

6. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Абстинентный синдром (особенно при отказе от алкоголя, опиоидов, стимуляторов) почти всегда включает выраженный дисфорический компонент. Кроме того, дисфория может сохраняться в постабстинентном периоде (синдром отмены) на протяжении недель и месяцев, являясь одним из ключевых факторов риска рецидива.

7. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

У взрослых с СДВГ дисфория может проявляться как хроническое чувство неудовлетворенности, нетерпеливость, раздражительность и импульсивные вспышки гнева. Особенно это характерно для нелеченых пациентов.

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)

Предменструальное дисфорическое расстройство, или сокращённо ПМДР, по сути, это та же дисфория — мучительное, тоскливо-злобное настроение, — но жёстко привязанное к фазе менструального цикла. Симптомы появляются за 5–7 дней до начала месячных и полностью исчезают через пару дней после их начала. В остальное время женщина чувствует себя совершенно нормально.

Согласно исследованиям, ПМДР встречается примерно у 2–8% женщин репродуктивного возраста. Это означает, что из ста женщин детородного возраста от двух до восьми каждый месяц переживают настоящую эмоциональную бурю, которую не могут контролировать.

Что чувствует женщина с ПМДР?

Картина очень напоминает дисфорическую депрессию, о которой мы говорили выше. Как отмечают Kim с соавторами (2024), дисфория часто проявляется раздражительностью, гневливостью и внутренним напряжением — и при ПМДР эти симптомы выходят на первый план. Женщина становится вспыльчивой, взрывается из-за мелочей, может накричать на близких, а через минуту расплакаться от чувства вины. При этом настроение окрашено тоской и безнадёжностью: кажется, что жизнь не удалась, никто не любит, будущее беспросветно.

К этому добавляются физические проявления: нагрубание и болезненность молочных желёз, отёки, головные боли, нарушения сна и аппетита. Одни женщины не могут заснуть из-за тревожных мыслей, другие, наоборот, спят сутками, пытаясь спрятаться от реальности.

Почему это происходит?

Точные причины ПМДР до конца не изучены, но ключевую роль играет повышенная чувствительность мозга к нормальным гормональным колебаниям в лютеиновой фазе цикла. Речь идёт не о гормональном дисбалансе (уровень гормонов у женщин с ПМДР такой же, как у здоровых), а об особой реакции нервной системы на эти гормоны.

Как ставят диагноз?

Диагноз ПМДР не ставится с первого визита. Чтобы отличить это расстройство от обострения депрессии или тревожного расстройства в предменструальные дни, врач просит пациентку вести дневник симптомов в течение как минимум двух циклов. Только если симптомы чётко привязаны к лютеиновой фазе и полностью исчезают после начала менструации, можно говорить именно о ПМДР.

Дисфория чувствительности к отвержению (RSD)

Что это такое простыми словами? Это острая, почти физическая эмоциональная боль в ответ на реальное или даже воображаемое отвержение, критику или насмешку. Это состояние часто встречается у людей с СДВГ, но не только. В исследовании Bondü & Richter (2024) описывается, что люди с высокой чувствительностью к отвержению воспринимают нейтральную обратную связь как катастрофическое унижение. Один неосторожный взгляд или замечание начальника могут вызвать бурю гнева, панику или полный уход в себя на несколько дней.

Гендерная дисфория: глубокое погружение в тему

Это самый сложный и многогранный вид дисфории, требующий детального рассмотрения.

Определение

Ге́ндерная дисфори́я — это дистресс, который человек испытывает из-за несовпадения между своей гендерной идентичностью и полом, приписанным при рождении. В МКБ-11 термин «расстройство гендерной идентичности» был заменен на «гендерное несоответствие» и выведен из раздела психических расстройств, чтобы уменьшить стигматизацию.

Гендерная дисфория — это болезнь или нет?

Это один из самых частых вопросов. Сама по себе трансгендерная идентичность — не болезнь. Однако дисфория, то есть страдание, которое возникает из-за этого несоответствия, признается состоянием, требующим медицинской помощи. В МКБ-11 «Гендерное несоответствие» классифицируется в разделе состояний, связанных с сексуальным здоровьем. Диагноз ставится не для того, чтобы «стигматизировать» человека, а чтобы обеспечить ему доступ к необходимому лечению для облегчения страданий. Как отмечается в работе Becker-Hebly et al. (Hormone Research in Paediatrics, 2022), высокий уровень сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с гендерной дисфорией требует обязательного участия врача-психиатра.

Возраст дебюта: когда начинается?

Гендерная дисфория может проявляться в разном возрасте, и это важный клинический аспект:

• · Ранний дебют (детство). Согласно данным 10-летнего аудита Австралийской педиатрической гендерной службы (Tollit et al., 2021), гендерное разнообразие было заметно у пациентов уже с раннего возраста (медиана — 3 года). При этом симптомы гендерной дисфории отмечались раньше у приписанных при рождении мальчиков (медиана 4 года), чем у приписанных при рождении девочек (медиана 11 лет).
• · Эти данные подтверждаются и другими исследованиями: симптомы гендерной дисфории у подростков начинаются раньше у трансгендерных юношей (приписанных при рождении девочек) — в среднем около 7 лет, по сравнению с трансгендерными девушками (приписанных при рождении мальчиками) — около 9-10 лет.
• · Подростковый и взрослый дебют. Гендерная дисфория может впервые отчетливо проявиться в подростковом возрасте или даже у взрослых. Средний возраст людей с диагнозом гендерной дисфории в популяционных исследованиях составляет около 26 лет. При этом субтипы гендерной дисфории у взрослых, определяемые по сексуальной ориентации и возрасту начала, демонстрируют разные траектории развития и прогнозы.

С чем часто сочетается гендерная дисфория? (Коморбидность)

Гендерная дисфория редко существует изолированно — она часто сопровождается другими психическими расстройствами и состояниями, что значительно усложняет клиническую картину.

Согласно данным того же австралийского аудита (Tollit et al., 2021), у пациентов с гендерной дисфорией отмечается высокая частота психических трудностей:

• · Большое депрессивное расстройство / сниженное настроение: 51%
• · Суицидальные мысли: 30%
• · Самоповреждения (селф-харм): 25%
• · Расстройство аутистического спектра: 16%

Лечение гендерной дисфории: международные подходы и российская специфика

Современные подходы к лечению в мире

Современная международная практика (рекомендации WPATH — Всемирной профессиональной ассоциации по трансгендерному здоровью, эндокринологических обществ) предполагает индивидуальный, мультидисциплинарный подход. Основная цель — облегчение страданий (дисфории) и улучшение качества жизни пациента.

Помощь может включать:

1. Психотерапия и психиатрическая поддержка.
2. Гормональная терапия.
3. Хирургическая коррекция.

Лечение гендерной дисфории в Российской Федерации

Правовое поле и система оказания медицинской помощи в России претерпели изменения с июля 2023 года. Для корректного информирования пациентов приводим фактические данные, основанные на тексте Федерального закона № 386-ФЗ от 24 июля 2023 года.

Действующее законодательство:
Федеральным законом установлен запрет на медицинские вмешательства (включая применение лекарственных препаратов), направленные на смену пола, в том числе на формирование первичных и вторичных половых признаков другого пола.

Исключения:
Запрет не распространяется на медицинские вмешательства, связанные с лечением врожденных физиологических аномалий (пороков развития), генетических и эндокринных заболеваний, связанных с нарушением формирования половых органов у детей. Такие вмешательства разрешены по решению врачебной комиссии медицинской организации, подведомственной Минздраву России.

Изменение записей актов гражданского состояния:
На основании медицинских заключений, выданных после лечения вышеуказанных врожденных аномалий, могут быть внесены изменения в записи актов гражданского состояния.

Правовые последствия:
Внесение изменений в записи актов гражданского состояния, связанных со сменой пола одним из супругов, является основанием для прекращения брака. Лица, изменившие пол, исключаются из числа тех, кто имеет право быть усыновителями, опекунами или попечителями.

Что это означает для пациентов с гендерной дисфорией:
В сложившейся правовой ситуации медицинская помощь пациентам с гендерной дисфорией в России фокусируется на психиатрической и психотерапевтической поддержке. Врачи-психиатры и психотерапевты оказывают помощь, направленную на:

• · Диагностику и лечение сопутствующих психических расстройств (депрессии, тревоги и др.);
• · Снижение уровня дистресса, связанного с гендерной дисфорией;
• · Психологическую поддержку и помощь в социальной адаптации.

Вопросы, выходящие за рамки психотерапевтической помощи, решаются в строгом соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Как справиться с дисфорией? Путь к спокойствию

Вне зависимости от того, вызвана ли ваша дисфория депрессией, ПМДР, страхом отвержения или вопросами гендерной идентичности, есть важный факт: это состояние поддается коррекции. Терпеть и ждать, что «само пройдет», не просто тяжело, но и опасно — длительное пребывание в состоянии мрачной злобы истощает нервную систему и приводит к глубокой депрессии или импульсивным поступкам, о которых вы будете сожалеть.

Методы лечения в клинике

Современная психиатрия, опираясь на данные доказательной медицины, предлагает комплексный подход:

1. Фармакотерапия. Антидепрессанты (особенно СИОЗС) и стабилизаторы настроения помогают сгладить острые пики раздражения и выровнять эмоциональный фон. При выраженной тревоге и бессоннице коротким курсом могут назначаться противотревожные препараты.
2. Психотерапия. Это ключевой метод для работы с дисфорией чувствительности к отвержению, ПМДР и гендерной дисфорией. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) учит распознавать триггеры злости и справляться с ними, не разрушая отношения. Диалектическая поведенческая терапия (DBT) помогает переживать моменты сильного эмоционального напряжения.

Список литературы

1. Kim S. Y., Lee H. J., Park J. H. Clinical characteristics of dysphoric depression and its association with suicide risk. Journal of Affective Disorders. 2024. Vol. 344. P. 76–84.
2. Bondü R., Richter P. Rejection sensitivity and its link to psychopathology: A systematic review. Psychiatry Research. 2024. Vol. 332. Article 115728.
3. Becker-Hebly I., Fahrenkrug S., Bindt C., Schweizer K. Gender dysphoria in young people: A model of care and treatment outcomes. Hormone Research in Paediatrics. 2022. Vol. 96, № 1. P. 54–63.
4. Tollit M. A., Pace C. C., Telfer M., Hoq M., Pang K. C. The clinical profile of children and adolescents referred to an Australian paediatric gender service: A 10-year audit. International Journal of Transgender Health. 2021. Vol. 22, № 3. P. 289–301.
5. Zucker K. J. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health. 2017. Vol. 14, № 5. P. 404–411.
6. Specht M. W., Ebert D. D., Cuijpers P., Karyotaki E. Mental health comorbidity in children and adolescents with gender dysphoria: A systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry. 2020. Vol. 29, № 7. P. 925–936.
7. Попова Ю. А. Клинико-психопатологические особенности и терапия гендерной дисфории: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.: Научный центр психического здоровья, 2020.
8. Современные подходы к ведению гендерной дисфории: взгляд эндокринолога. Проблемы эндокринологии. 2021. Т. 67, № 4. С. 85–93. (Статья в Cyberleninka).
9. Epidemiology of personality disorders in the 21st century. Current Opinion in Psychiatry. 2022. Vol. 35, № 1. P. 45–50.